Hướng Dẫn Y Sĩ Đa Khoa Làm Bệnh Án Hậu Phẫu Ngoại Khoa

Bệnh án hậu phẫu có điểm sáng gì khác với một vài loại bệnh lý ngoại khoa trước mổ, bệnh án nội khoa? Mời các bạn Y sĩ nhiều khoa/ bác sĩ đa khoa xem thêm cách làm bệnh tật hậu phẫu

Hướng dẫn lương y đa khoa làm bệnh tật hậu phẫu nước ngoài khoa

Bài viết được tham vấn, tổng hợp vày các chuyên gia y tế tại Trường cao đẳng Y Dược Pasteur Hà Nội về cách làm bệnh án hậu phẫu!

Lý vày vào viện

Y sĩ đa khoa cần khai thai và nêu ngắn gọn tại sao vào viện chính của dịch nhân.

Bạn đang xem: Hướng dẫn y sĩ đa khoa làm bệnh án hậu phẫu ngoại khoa

Bệnh sử

Trước mổ cần nhấn mạnh vấn đề 3 điểm lưu ý sau:

Thời gian bệnh: Khởi phát thời gian nào? Kéo dài?Có khám chữa không? Giảm/không bớt bệnh?Có tái phát bệnh dịch không?

Chẩn dự đoán mổ là gì?

Tường trình phẫu thuật.

Chẩn đoán sau mổ.

Diễn tiến của người mắc bệnh sau mổ:

Khoảng thời gian từ lúc mổ mang đến lúc khám cùng làm dịch án.

* Ngày máy nhất: dịch nhân thông thường sẽ có chảy máu:

=> cần:

Sinh hiệu.Ống dẫn lưu: số lượng và đặc điểm của dịch.Nước tiểu: con số và tính chất.Chỉ số Hct, Hb.

Xem thêm: Thuốc Tây Y Trị Đau Thần Kinh Tọa Uống Thuốc Gì Hiệu Quả, Thuốc Tây Y Trị Đau Thần Kinh Tọa

* Ngày sản phẩm công nghệ 2,3,4: theo dõi biến triệu chứng nhiễm trùng

=> cần:

Sinh hiệu (nhiệt độ).Tình trạng của vết mổ.Xét nghiệm soi, cấy vi trùng (nếu có).Rút ống dẫn lưu: Đau? Tụ dịch?

* Ngày sản phẩm công nghệ 5 mang đến lúc làm bệnh dịch án:

Tình trạng của bệnh nhân sau khi rút ống dẫn lưu?Sốt lây nhiễm trùng?Các dấu hiệu bất thường xuyên khác?Đặc biệt cần chăm chú tình trạng bị chảy máu thứ vạc (phẫu thuật thận).

Tiền sử sức khỏe

Bản thân:

Thói quen.Bệnh nội khoa.Bệnh nước ngoài khoa.Tiền căn sản, phụ khoa nếu người mắc bệnh là nữ.

Gia đình: các bệnh lý liên quan.

Khám bệnh

Toàn thân: tình trạng tri giác, mạch, nhiệt độ, tiết áp, thể trạng dịch nhân, niêm mạc mắt, phù, hạch nước ngoài vi…

Khám cơ quan:

TimPhổiBụngTiết niệu, sinh dụcCơ quan liêu khác: thần kinh, nội tiết…

Tóm tắt bệnh lý hậu phẫu

Bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương thức gì? ban ngành nào? bệnh lý gì?Diễn tiến trước và quan trọng đặc biệt sau mổ.Đặt vụ việc (có thể để vào một trong những mục riêng).Kết quả phẫu thuật bệnh, vi sinh (cấy mủ…)…

Chẩn đoán bệnh lý

Bệnh bao gồm gì?Bệnh đương nhiên là gì?Hậu phẫu ngày trang bị mấy, phẫu thuật bằng cách thức nào?Diễn tiến ra sao? trở nên chứng?Vấn đề bây chừ của bệnh nhân?

Biện luận lâm sàng với CLS dựa vào chẩn đoán với diễn tiến sau mổ

Chẩn đoán trước với sau phẫu thuật có phù hợp hay không? trên sao?Phương pháp xử trí đúng xuất xắc sai? trên sao?Các biến chứng do bệnh lý hay bởi xử trí? Nguyên nhân ví dụ là gì?Một số cận lâm sàng kiến nghị thêm để theo dõi sau phẫu thuật hoặc chẩn đoán xác định, phân biệt, vươn lên là chứng,… (TD: chụp phổi xem bao gồm xẹp phổi)

Chẩn đoán xác định

Sau phẫu thuật gì? Xử trí như thế nào? sau phẫu thuật ngày trang bị mấy ? (sau mổ giảm ¾ dạ dày, ung thư tốt u, ngày sản phẩm công nghệ 7 rò mỏm tá tràng)Diễn biến bình thường hay bao gồm biến bệnh gì?

Điều trị

Điều trị biến hội chứng (nguyên nhân và triệu chứng).Điều trị nâng đỡ, điều chỉnh một số trong những rối loạn.Hướng điều trị vĩnh viễn và theo dõi sau mổ.Theo dõi và điều trị sau khoản thời gian xuất viện

Tiên lượng sau hậu phẫu

Dựa vào tuổi bệnh nhânCơ địa và đáp ứng trị liệuTính chất của bệnh lý và tiến độ bệnhTính hóa học của bệnh lý và quy trình tiến độ của bệnh kèm theoBiến chứng: mức độ vươn lên là chứng, hậu quả

Trên phía trên là phiên bản tóm tắt phương pháp làm bệnh tật hậu phẫu được Y sĩ trung cấp share và tổng hợp. Các chúng ta có thể tham khảo cách làm bệnh án hậu phẫu. ở bên cạnh đó, y sĩ nhiều khoa cần trình bày đủ những phần quan trọng và chẩn đoán chính xác tình trạng người bệnh dựa trên tác dụng thăm khám lâm sàng thực tế trên người bệnh tại chống hậu phẫu.