BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HẬU PHẪU

III. Bệnh dịch sử: biện pháp nv 13 ngày, Bn bất ngờ đau quặn từng cơn vùng HS(P) lan lịch sự thượng vị cùng HS(T), độ mạnh mạnh, không tứ thế bớt đau, không buồn nô, ko nôn, nhức không tương quan đến bữa ăn, không sốt. BN sử dụng thuốc (không rõ loại), các triệu hội chứng giảm, tuy vậy không khỏi. Ngày nv, BN đến khám BV 115 à nv 115.Bạn đã xem: bệnh tật ngoại khoa hậu phẫu

IV. Chứng trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, xúc tiếp tốt.

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa hậu phẫu

Da niêm hồng.

Sinh hiệu: Mạch: 78l/ph. H.A: 120/80

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20l/ph

Ấn đau HS(P) cùng thượng vị.

V. Cận lâm sàng trước mổ:

– CT máu:

WBC: 4.6 K/uL

RBC: 5.51 M/uL

Hgb: 10.5 g/dL

Hct: 33.3 %

MCV: 60.5 fL

MCH:19.1 pg

MCHC: 31.6 g/dL

-KQXN miễn dịch:

Cortisol: 54.1 ug/dL

-Tổng so sánh nươc tiểu:

Ketone: 1028

– Sinh hóa:

Glucose: 114 mg/dL

BUN: 11.6 mg/dL

Creatinine: 0.65 mg/dL

AST: 31 U/L

ALT: 52 U/L

– Nội soi dạ dày: Viêm sung tiết hang vị.


*

– siêu âm:

Kết luận: Gan lây nhiễm mỡ

Sỏi túi mật.

*

*

VI. Phẫu thuật:

Chẩn dự báo mổ: Sỏi túi mật có triệu chứng/Lupus

Chẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật bởi vì sỏi/Lupus

Phương pháp mổ: phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Phương pháp vô cảm: tạo mê nội khí quản

Trình trường đoản cú phẫu thuật:

-Bệnh nhân ở ngửa, mê NKQ

-Đặt 3 trocar vào ổ bụng ghi nhận:

-Túi mật căng, vách dày nhẹ.

-Vùng tam giác gan mật viêm dính.

-Ống mật dày 8mm.

-Gan bờ mềm mại.

-Xử lí: thể hiện tam giác gan mật, biểu thị ĐMTM vì chưng dính, kẹp 2 cpu ĐMTM, giảm đốt ĐMTM.

Bộc lộ rõ ống túi mật, kẹp ống túi mật bằng hemolok, cắt ông túi mật.

Cắt túi mật thoát ra khỏi giường gan, cầm máu kỹ, vệ sinh ổ bụng và dưới gan, dẫn lưu bên dưới gan.

Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn.

Rút trocar cùng đóng những lỗ trocar.

*

VII. Diễn tiến trường đoản cú lúc kết thúc cuộc mổ mang đến lúc thăm khám:

-Còn đặt ống dẫn lưu.

-Vết mổ khô còn đau, không chảy dịch.

-Không gồm biến chứng.

-BN đã ăn được

IV. TIỀN CĂN :

Ngoại khoa: không ghi nhân bất thường.

Dị ứng : chưa ghi nhân bất thường.

Xem thêm: Các Loại Kem Trị Mụn Tốt Nhất, Top 12 Kem Trị Mụn Hiệu Quả Nhất Hiện Nay

Yếu tố nguy hại :chưa ghi nhân bất thường.

V. Thăm xét nghiệm lâm sàng: sau hậu phẫu 1 ngày

– Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt

– Sinh Hiệu:

M: 80l/p HA:120/60mmHg

Nhịp thở: 20l/p sức nóng độ: 37oC

– thăm khám toàn thân: domain authority niêm hồng.

Tổng trạng trung bình.

Không phù.

Hạch ko sờ chạm.

– Khám ngực:

TIM MẠCH• TIM:+ Lồng ngực đông đảo đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, ko sẹo phẫu thuật cũ, không ổ đập bất thường+ Mỏm tim ở trong phần khoang liên sườn 4 đường trung đòn ( T), sờ ko rung miêu+ Nghe T1-T2 đều, rõ, ko âm căn bệnh lý• MẠCH:+ Mạch nước ngoài vi đều, rõ, tần số 80 l/ph+ ko tổn yêu quý mạch máuPHỔI+ Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo phẫu thuật cũ, khoang liên sườn không dãn, thở không rút lõm, không lốt sao mạch+ Sờ rung thanh hồ hết 2 bên, không tiếng lép bép bên dưới da, độ dãn nở lồng ngực hầu hết 2 bên.+ Gõ trong.+ Nghe truất phế âm êm dịu hai bên phổi.

– Khám bụng:

+ Bụng mềm, cầm tay theo nhịp thở, không vệt rắn bò, ko quai ruột nổi, , ko tuần hoàn bàng hệ rốn không lồi, ko u.

+Có sẹo mổ, giải pháp rốn khoảng 10cm, d #2cm, lành tốt, không chảy dịch bất thường, vùng da xung quanh không đỏ, viêm.

+Ống dẫn lưu dưới gan sinh sống vùng mạn mỡ thừa (P) tất cả dịch, lượng ít, màu tiến thưởng trong.+ Nghe nhu đụng ruột 5lần/ph, ko âm thổi ĐM thận và ĐM công ty bụng.

 Khám vùng chậu bẹn:+Hạch nước ngoài vi không sờ chạm+Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.

-Khám ban ngành khác:

THẬN _ NIỆU+ không tồn tại cầu bàng quang.+ ko dấu đụng thận, bập bệnh dịch thận+ ko điểm đau niệu quản+ không âm thổi ĐM thận+ phòng ban sinh dục ngoài: không phát hiện nay bất thườngTHẦN KINH+ Cổ mềm, không dấu màng não.+ Không vết thần gớm định vịCƠ _ XƯƠNG _ KHỚP+ Không biến tấu chi+ không giới hạn vận động khớp.+ xương cột sống không gù vẹoNỘI TIẾT+ không vẻ khía cạnh Curshing+ Tuyến cạnh bên không toĐẦU MẶT CỔ+ chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮC BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ giới , 31 tuổi, nhập viện do đau bụng, hậu phẩu 1 ngày.

Vết phẫu thuật khô, còn tương đối đau, ko chảy dịch, không thay đổi chứng. Còn ống dẫn lưu, bao gồm dịch, lượng ít, vàng trong.

VII. CHUẨN ĐOÁN LS:

Hậu phẩu 1 ngày.

Chuẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật vì chưng sỏi/Lupus.

Phương pháp mổ: giảm túi mật qua nội soi.

Tình trạng ổn.

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. Hành chính:

Họ tên: NGUYỂN NGỌC ANH p. Giới tính: Nam

Năm sinh: 1992

Nghề nghiệp: sinh viên

Phòng bệnh dịch 420

II. Lý bởi nhập viện: nhức hạ vị

III. Bệnh sử:

Triệu triệu chứng cơ năng trước mổ:

Bệnh nhân gồm cơn nhức ở hạ vị dịch rời xuống hố chậu phải, đau quặng từng cơn, chán ăn. Gồm sốt, ai oán nôn cùng nôn trước khi nhập viện

Triệu xác nhận thể trước mổ:

Ấn nhức điểm Mc Burney

Phản ứng dội (+)

Chẩn dự đoán mổ: viêm ruột quá cấp

Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột quá cấp

Diễn tiến mổ:

Phương pháp thực tế : cắt ruột vượt qua nội soi

Phương pháp vô cảm : gây thích NKQ

Bệnh nhân ở ngửa, mê NKQ

Vào bụng 3 trocars: rốn, hố chậu trái, hạ vị

Ruột vượt viêm mủ rõ form size 0,9x6cm tất cả ít dịch ngơi nghỉ hố chậu yêu cầu và Douglas chất vấn hồi tràng bình thường

Xử trí: cầm máu mạc treo bằng monopolar

Kẹp nơi bắt đầu ruột vượt 2 hemolok

Cắt ruột thừa với lấy ruột quá qua trocar hố chậu trái

Lau sạch sẽ hố chậu yêu cầu và Douglas

Kiểm tra gắng máu

Đóng những lỗ trocars

Gửi dịch phẩm giải phẫu bệnh

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, xúc tiếp tốt

Sinh hiệu:

Mạch:88 lần/phút

Huyết áp: 110/80 mmHg

Nhiệt độ 37oC

Nhịp thở: 18 lần/phút

Thể trạng: trung bình

– Chiều cao: 170cm

– cân nặng nặng: 58kg

Niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng

Môi khô, lưỡi white dơ, còn tua lưỡi, đáy lưỡi không vàng

Chi ấm, mạch nước ngoài biên bắt rõ, hạch ko sờ chạm

Cơ quan:

Khám ngực:

Lồng ngực cân nặng đối, không biến thành biến dạng

Tim: ko thấy những ổ đập bất thường, không sờ được mỏm tim, T1, T2 rõ ràng, nhịp tim đều, đập theo mạch.

Hô hấp: phổi trong, không ran.

Khám bụng:

-Bụng cân nặng đối, ko to, không bè, ko tuần trả bàng hệ, ko quai ruột nổi, Cullen (-), Grey Turner(-)

-Âm ruột: 8 lần/phút

-Không có âm thổi cồn mạch công ty bụng, ko âm thổi đụng mạch thận

Vết thương: vết thương khô không tồn tại chảy mủ tuyệt chảy dịch, không có đặt ống dẫn lưu