Bệnh Án Hậu Phẩu Gãy Xương Đùi

II/ PHẦN BỆNH SỬ:Cách NV 2 năm , bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau cách hồi, cơn đau cách hồi tăng dần, thời gian đứng được ngắn hơn và phải ngồi buông thõng chân hay xoa bóp lâu hơn mới hết đau

Cách NV 3 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao (39oC)kèm lạnh run và vã mồ hôi, sốt từng cơn mỗi cơn khoảng 2-3 tiếng, giữa các cơn BN không sốt, sốt không kèm nôn ói, không nhức đầu có mua thuốc cảm uống nhưng không bớt sốt

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau 2 chân khi đang nằm nghỉ, đau liên tục không lan, chân trái đau nhiều hơn, ngồi buông thõng 2 chân thì bớt đau hơn, đau kèm sốt cao lạnh run từng cơn và thấy 2 bàn chân chuyển màu tím. Cơn đau tăng dần nên bệnh nhân nhập viện BVND 115

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

-Bệnh nhân còn đau và tím 2 bàn chân

-Bệnh nhân hết sốt

TIỀN CĂN:Nội khoa: Rung nhĩ 2 năm đang điều trị

Ngoại khoa: Gãy kín lồi cầu xương đùi P cách nhập viện 2 tháng, được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp lồi cầu

PARA: 9008

Mãn kinh năm 46 tuổi

Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: Chưa ghi nhận bất thường

Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

III/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG:Sinh hiệu: M: 90l/p HA: 110/70 mmHg NĐ: 37,4˚C NT: 20l/p

1.Khám toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng tốt, BMI:24.5

Niêm hồng

Không vàng mắt, không vàng da

Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to, không tĩnh mạch cổ nổi, không phù

2.Khám ngực:

Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

Rung thanh đều hai bên

Gõ trong 2 phế trường

Phổi rì rào phế nang êm dịu, không ran

T1T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý

3.Khám bụng:

Bụng không chướng, bụng di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da

Nhu động ruột 3 lần/phút, không âm thổi động mạch chủ bụng, không âm thổi động mạch thận

Gõ trong, chiều cao gan 10cm đường trung đòn phải, bờ trên liên sườn 6 trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm, không mất vùng đục trước gan

Bụng mềm, ấn không đau và không có đề kháng

Gan lách không sờ chạm, túi mật không sờ chạm, chạm thận(-),bập bềnh thận(-)

4.Khám hệ cơ quan khác:

Bàn chân 2 bên tím, chân bên trái tím hơn. Có hồng ban ở 2 bàn chân

Sờ thấy 2 chân lạnh từ bàn chân đến đầu gồi, chân trái lạnh hơn chân phải, 2 đùi còn âm

Mạch chày trước, mạch chày sau, mạch kheo 2 bên không bắt được

Mạch bẹn 2 bên đập yếu, không đều, có nhịp mạch xen kẽ nhịp yếu.

IV/TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 88 tuổi nhập viện vì đau 2 chân

TC: rung nhĩ, gãy kín lồi cầu xương đùi P

TCCN:

-Đau cách hồi 2 năm, cơn đau tăng dần

-Sốt cao kèm lãnh run 3 ngày

– Đau 2 chân, chân trái đau nhiều hơn

-2 bàn chân chuyển màu tím

TCTT:

-Bàn chân 2 bên tím, bên trái tím nhiều hơn

-Sờ 2 chân thấy lạnh

-Mạch chày trước, mạch chày sau, mạch kheo 2 bên không bắt được

-Mạch bẹn còn bắt được

V/ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bệnh nhân nữ, lớn tuổi

Tắc động mạch đùi

Rung nhĩ

VI/CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Tắc động mạch mạch đùi 2 bên do huyết khối

VII/CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tắc động mạch đùi 2 bên do xơ vữa động mạch

Tắc tĩnh mạch 2 bên

VII/BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân có đau cách hồi, đau 2 chân kèm 2 chân tím tái, không bắt được mạch chày trước, chày sau và mạch kheo nhưng mạch bẹn còn bắt được nên nghĩ nhiều tới tắc động mạch từ đoạn động mạch đùi trở lên

Bệnh nhân có tiền căn rung nhĩ nên nghĩ nhiều tới tắc động mạch do huyết khối hơn là do xơ vữa động mạch

VIII/ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu

-Chức năng đông máu

-Ion đồ

-Đường huyết lúc đói

-CT mạch máu

-ECG.

-Sinh hóa: albumin, globulin.BUN, Creatinine

– Siêu âm Doppler mạch máu

IX/KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

-Công thức máu:

WBC 8.36 K/µLNeu 4.88 K/µLNeu% 58.4 %Lym 2.26 K/µLLym % 27.1 %Mono 0.6K/µLMono% 7.2 %Baso 0.01 K/µLBaso% 0.1 %Eoso 0.67 K/µLEoso% 7.2 %IG 0.01 K/µLIG% 0.1 %RBC 3.3 M/µLHgb 9.9 g/µLHct 30.2 %MCH 90.7 fLMCV 29.7 pgMCHC 32.8 g/dLRDW-CV 12.6 %PLT 172 K/µLMPV 9.3 fL