Bệnh án hậu phẫu sản khoa

Liên kết webĐại học tập Duy TânTuyển sinc 2014WHOTạp chí Y học Thực hành - Sở Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TPhường HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHTẠPhường. CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠPhường CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠPhường CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ thì giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ thời giờ vào khoa)

11. Ngày tiếng có tác dụng bệnh dịch án: (viết rõ thời giờ làm cho bệnh án)

12. Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đân oán bệnh lý của bác sỹ lúc này làm dịch án) 

 Ví dụ: Ngày thứ 2 sau sau phẫu thuật sản phú sinc bé so bên trên tnhị 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đân oán điều dưỡng: (Chăm sóc người bệnh + chẩn đoán thù bệnh của bác sỹ + ngày thứ mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phú sinh nhỏ so bên trên tnhì 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ 2 sau mổ đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý vì chưng vào viện:

- Ghi rõ triệu triệu chứng rất lớn duy nhất khiến cho người bị bệnh đề nghị nhập viện, thường được ghi nhận bên dưới dạng triệu bệnh cơ năng, hoàn toàn có thể có nhận định và đánh giá của bác bỏ sĩ

- Mỗi triệu bệnh viết bí quyết nhau 1 lốt phẩy

- Nên tất cả tuổi tnhì kèm theo

- Nếu BN được bệnh viện đường trước đưa cho thì ghi lý do chuyển viện/chẩn đoán thù đường trước.

Bạn đang xem: Bệnh án hậu phẫu sản khoa

Ví dụ: Đau cơ eo bên dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên tnhị 39 tuần.

2. Quá trình căn bệnh lý: (là một trong những quy trình được tính từ bỏ khi bệnh nhân lộ diện triệu chứng thứ nhất cho tới thời điểm lập planer hiện nay tại)

Tnhì phụ với thai lần ...., cùng với ngày khiếp sau cùng là ngày....... Trong quy trình với tnhì tnhị prúc có đi kiểm tra sức khỏe trên....... và được biết tnhị nhi cải cách và phát triển .........(tnhị nhi trở nên tân tiến ra sao, thông thường tuyệt không?). Đã được tiêm.....trong thời điểm tháng trang bị ....cùng mon vật dụng..... của tnhì kỳ. Đến...giờ đồng hồ,ngày..... tnhì phú gồm biểu hiện:.......... đề xuất fan bên xin nhập viện...........(ghi rõ tên BV)

Lúc vào viện, Tình trạng tnhì phụ được ghi thừa nhận nlỗi sau:

1. Toàn trạng:

Sản phú thức giấc, xúc tiếp tốt ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinc tồn: (mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thsinh hoạt, trọng lượng, chiều cao)

2. Tnhì .... tuần Ngày sinch dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tim thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu đưa dạ. Đau trần bụng dưới? nhức từng cơn? đau tăng dần theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng chỗ kín ? Cơn go tử cung.... giây nghỉ ngơi ...phút ít. Cổ tử cung msinh sống ....centimet. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào những dấu hiệu cùng triệu bệnh trên thai phú được khoa chuẩn đoán:....... Tiên lượng:.........( sinc thường con đường âm hộ xuất xắc ssinc mổ?)

Chỉ định sinc lúc:... tiếng, ngày......

Pmùi hương thức sinh:..........( sinh thường xuyên con đường âm đạo tốt ssinh mổ?)

Trình tự phẫu thuật:………

Sau kia sản prúc được chuyển xuống khoa:.......để theo dõi với điều trị, Qua....ngày khám chữa trên.....bởi các thuốc:.... (ghi rõ thương hiệu thuốc, giả dụ tất cả hướng dẫn và chỉ định gì thì ghi chỉ định đó, ví dụ: rứa băng cọ vệt thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật cái gì)). Lúc Này của triệu chứng sản prúc được ghi dìm nlỗi sau:...................

Phương thơm thức sinh: sinch mổ

Trình từ phẫu thuật:………….

Sau kia sản phú được đưa xuống khoa:gây thích hồi mức độ để theo dõi và quan sát cùng khám chữa, Qua 2 ngày chữa bệnh trên khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl với thay băng rửa dấu tmùi hương từng ngày. Lúc Này của triệu chứng sản prúc được ghi dìm như sau: vẫn còn đấy nhức nghỉ ngơi cơ eo dưới; vết mổ thô, tiến triển tốt, không tồn tại tín hiệu nhiễm trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ Tiền sử không thích hợp thuốc

TH1: Nếu có buộc phải ghi rõ tên thuốc

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa vạc hiện thấy tiền sử không phù hợp thuốc”

+ Tiền sử nội-nước ngoài khoa: 

TH1: Nếu gồm buộc phải viết rõ, thời hạn bị bệnh tới thời điểm hiện tại là bao nhiêu lâu, được khám chữa ra làm sao, công dụng ra sao

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phạt hiện nay thấy Chưa mắc và điều trị bệnh lý gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản phụ khoa

Bắt đầu thấy kinh năm…. tuổi

Tính chất gớm nguyệt:…..(Màu sắc, tởm gồm phần đông tuyệt không)

Chu kỳ gớm nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì tốt Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. tuổi

Hết khiếp năm ….. tuổi (trường hợp không tồn tại thì ko ghi)

Những bệnh phụ khoa đã điều động trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền tnhị (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

 

 Ví dụ: Đã sinch 2 con; 1 bé đẻ non; chưa xuất hiện ngôi trường đúng theo như thế nào sẩy tnhì tốt nạo, hút ít thai; cả hai nhỏ bây giờ phần nhiều sinh sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh án tương quan tốt không

TH1: Nếu có nên ghi rõ ai mắc căn bệnh, và mắc dịch gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phạt hiện tại thấy ai mắc bệnh lý liên quan”

+ Điều khiếu nại ghê tế: Trung bình giỏi hơi giả

+ Điều khiếu nại chăm sóc: (ai quan tâm, có chăm sóc thường xuyên hay không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- Bệnh nhân thức giấc tốt mê, tiếp xúc xuất sắc không

- Tình trạng domain authority, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt tuyệt xanh xao)

- Thể trạng nhỏ xíu hay mức độ vừa phải tuyệt to (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (trường hợp tất cả thì ghi rõ phù ở chỗ nào, phù ra sao. Nếu không tồn tại gì phi lý thì không cần viết)

- Tình trạng xuất tiết dưới da ( ví như tất cả thì ghi rõ xuất máu ở chỗ nào, xuất tiết ra làm sao. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì ko phải viết)

- Tuyến cạnh bên to lớn hay không, hạch nước ngoài vi sờ thấy tốt không

- Tình trạng vệt mổ: (giả dụ gồm thì biểu thị rõ Điểm sáng của lốt mổ hiện tại tại).

+ Vết mổ nằm tại vị tí làm sao, đã sau phẫu thuật từng nào ngày

+ Khô xuất xắc rỉ dịch

+ Có tiến triển tốt không

+ Có tín hiệu truyền nhiễm trùng không, ví như bao gồm thì ghi rõ vết hiệu

- Có đặt sonde đái hay là không, trường hợp bao gồm thì sonde tè thường xuyên giỏi liên tiếp, sonde tiểu nghỉ ngơi ngày sản phẩm công nghệ từng nào.

Xem thêm: Chích Ngừa Chó Dại Bao Nhiêu Tiền 1 Mũi Có Kháng Dại Được Không?

- Dấu hiệu sinch tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thlàm việc, trọng lượng, chiều cao

2. Các phòng ban khác:

(viết theo thiết bị từ bỏ ưu tiên. Nhận định theo cấu tạo tất cả ( hỏi bệnh-xét nghiệm chú ý – sờ - gõ – nghe). Ghi phần đông triệu bệnh cơ năng trước, tiếp nối mới ghi đa số triệu chứng thực thể (triệu chứng cơ năng là đều triệu bệnh người bị bệnh trường đoản cú cảm giác được về bệnh dịch của bản thân và kể lại giỏi đều triệu chứng mình nhìn thấy được. Con triệu xác nhận thể là phần đa triệu chứng bản thân đi khám )

2.1. Hệ sinh dục

- Hai vú bằng vận không? thế vú như thế nào? màu quầng vú? vẫn tiết sữa chưa? có u không? - Sản dịch màu? mùi hương ? ráng khoảng từng nào băng/24h. - Tử cung go hồi thành khối hận rắn kiên cố không? ấn đau không? - Bề cao tử cung:….. - Có dấu may tầng sinch môn không? nếu có thì triệu chứng vệt may như thế nào?

2.2. Hệ tiết niệu

- Đi đái bình thường tuyệt bao gồm đặt sonde tè, nếu để sonde đái thì sonde sống ngày đồ vật mấy

- Có đái đau, tè buốt, tiểu rát tuyệt không

- Số ít nước đái là bao nhiêu (Vô niệu:2l/24 h (đối với số lượng nước vào bình thường)

- Màu nhan sắc (vào , vàng xuất xắc đỏ), đặc điểm thủy dịch ( đục hay không)

- Có cầu bang quang không

- Có tín hiệu va thắt sườn lưng không , nếu như gồm thì ghi (+), giả dụ không có ghi (-)

- Có dấu hiệu bềnh bồng thận ko, trường hợp tất cả thì ghi (+), giả dụ không có ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, hầu hết không, nhanh hao xuất xắc lờ đờ, dễ dàng bắt không

- Nhịp tim: rõ không, đầy đủ ko, nkhô giòn xuất xắc chậm rãi, dễ nghe không

- Có nghe giờ đồng hồ tlặng bệnh án không

- Nhịp tyên trùng với mạch tảo không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho ko (giả dụ bao gồm thì ho khan tốt ho bao gồm đờm)

- Màu sắc đẹp của đờm ( trong, tuyệt quà xuất xắc bao gồm lẫn màu đỏ của máu), tính chất của đờm (đặc hay lỏng). Nếu không tồn tại gì bất thường thì không phải viết)

- Sổ mũi không (nếu như tất cả thì phân tích dịch mũi màu sắc gì, tính chất gì. Nếu không có gì không bình thường thì không cần viết)

- Nuốt nặng nề tốt bình thường, gồm viêm họng hạt hay không(giả dụ không có gì không bình thường thì ko đề nghị viết)

- Nhịp thsinh hoạt tất cả đa số hay là không, nkhô hanh xuất xắc chậm

- Lồng ngực phẳng phiu tốt không

- Gõ đục tốt trong (trường hợp không tồn tại gì phi lý thì không yêu cầu viết)

- Hai phổi có nghe tiếng ran hay là không, trường hợp bao gồm thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống bao gồm ngon mồm không, không nên ăn tốt nhiều, bữa tiệc khoảng tầm từng nào dĩa cơm, ngày ăn uống bao nhiêu bữa, bao gồm uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước

- Có ói ko, ợ hơi hay ợ chua không

- Đi cầu thông thường ko, phân đóng khuôn giỏi lỏng, màu gì

- Bụng ấn mềm tốt căng cứng

- Gan, lách có sờ thấy hay không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được ko, ngày ngủ khoảng tầm khi nào, bao gồm ngủ vào ban ngày không

- Cđợi khía cạnh, đau đầu hay không

- Có tín hiệu thần gớm khu trú tuyệt không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (giả dụ không có gì không bình thường thì ghi “ không vạc hiện thấy tín hiệu bệnh lý”)

- Có số lượng giới hạn chuyển động hay là không ( giả dụ không tồn tại thì ko yêu cầu ghi)

- Có teo cơ cứng khớp giỏi không( ví như không có thì ko bắt buộc ghi)

- Có đau và nhức cơ tuyệt không( nếu không tồn tại thì không nên ghi)

- Có gãy xương tuyệt không( nếu như không có thì không đề xuất ghi)

- Có chơ vơ khớp bỏ ra tuyệt không( trường hợp không tồn tại thì không bắt buộc ghi)

2.8. Cơ quan liêu khác: (là các cơ sở ko ở trong những ban ngành bên trên, giả dụ ko tất cả bệnh tật gì thì viết “không phạt hiện tín hiệu bệnh lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời hạn làm cho phiếu xét nghiệm: tháng ngày năm

- Nếu và một xét nghiệm mà lại có tương đối nhiều phiếu tác dụng của tương đối nhiều thời khắc khác biệt, thì lựa chọn phiếu hiệu quả bao gồm tháng ngày sớm nhất so với ngày làm bệnh lý.

- Ghi lại các kết quả cân nặng lâm sàng không bình thường. Ngoại trừ, một số kết quả ko bất thường nhưng mà vẫn đề xuất ghi tùy thuộc theo đặc điểm của từng bệnh. Ví dụ: dịch Đái tháo đường cần phải tất cả thông số glucose huyết, glucose niệu

- Cuối từng thông số phi lý cần ghi lại mũi tên ký hiệu là chỉ số sẽ là tăng giỏi sút đối với thông thường.

 (Xét nghiệm ngày tiết học tập, Xét nghiệm sinch hóa, Siêu âm, Xquang quẻ, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện cùng với lý do…...... khi vào viện, qua qúa trình khám lâm sàng cùng cận lâm sàng thai prúc chẩn đân oán là: ……Tiên lượng:….. Được hướng đẫn sinh lúc:...giờ…, ngày…. theo cách thức sinh….. Sau kia sản phú được đưa xuống khoa …….. nhằm quan sát và theo dõi cùng điều trị. Lúc Này tín đồ bệnh gồm có yêu cầu chăm sóc sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau vệt mổ

- Ngủ không được

- Ăn ko ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đân oán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định phần đông tín hiệu không bình thường dựa vào phần khám hiện nay tạiChẩn đoán thù điều dưỡng

Cấu trúc: vấn đề + tương quan đến + yếu tố liên quan( nguim nhân).

VD: Đau vùng eo dưới tương quan mang lại co thắt tử cung

Crúc ý: thường thì phần y lệnh thuốc sẽ không còn được chuyển thành một chẩn đoán thù chăm sóc, các thuốc được triển khai sẽ tiến hành viết vào phần thực hiên y lênh dung dịch của từng vụ việc chăm lo.

3. Lập planer chuyên sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đân oán nhằm lập planer quan tâm khác biệt, lập planer chăm sóc dựa nhằm mục đích giải quyết và xử lý nguyên nhân gây ra những nhu cầu chăm sóc

4. Thực hiện tại planer siêng sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện nay y lệnh

+ Y lệnh dung dịch :

Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, đường dùng, thời gian cần sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Xem thêm: Giải Độc Gan Xuân Quang " Giá Tốt Tháng 3,, 2021, Giải Độc Gan Xuân Quang

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch máu, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh quan tâm cấp cho mấy, y lệnh cố băng cọ vết tmùi hương từng nào lần/ ngày, y lệnh thở oxy, hút ít đờm dãi, …( tất cả y lệnh làm sao ghi y lệnh kia, k gồm thì không ghi)

+ Thực hiện không hề thiếu các xét nghiệm cận lâm sàng: tiết học tập, sinch hóa…( có xét nghiệm nào ghi xét nghiệm đó).


Chuyên mục: Nội khoa